Member Downloads

English 

• 1095-B Correction/Coverage Discrepancy Form
• Access to PHI Request Form
• Account Passcode/PIN Request Form
• Accounting of PHI Disclosures Request Form
• Amendment of PHI Request Form
• Chronic Care/Condition Management Referral Form
• Claim Reimbursement Form
• Covered California Plans Claims Payment Policies and Practices
• Confidential Communications Request
• Continuity of Care Form
• Coordination of Benefits
• Creditable Coverage Notice
• Declaration of Disability for Over Age Dependents
• Enrollment/Change Form
• Grievance Form
• HIPAA Use and Disclosure of Health Information
• HMO Help Center Complaint
• Enrollment Application/Form Supplement: Minor/Adult Dependent Information
• Individual Termination Form
• Non-Creditable Coverage Notice
• Non-Registered Domestic Partner Form for Individual/Family Plans
• Notice of Language Assistance (NOLA)
• NSA Model Disclosure
• Privacy Complaint Form
• Rate Filing Disclosure Form - Individual
• Rate Filing Disclosure Form - Small Group
• Rate Filing Disclosure Form - Large Group
• Rate Change Justification-Individual-Covered CA (English)
• Restriction to Use or Disclosure of PHI

Medicare Members:

• If you want to submit for reimbursement for medical expenses for: an out of network provider, services received outside of the country, use the following form:
  • Medicare Medical Claim Reimbursement Form
     
• If you traveled for a transplant and have expenses to submit for reimbursement, use the following form:
  • Medicare Transplant Travel Reimbursement Form

Spanish

• Formulario de Corrección/Discrepancia de Cobertura del Formulario 1095-B
• Acceso al formulario de solicitud de PHI
• Formulario de petición de código/PIN de la cuenta
• Formulario de petición de lista de divulgaciones de PHI
• Enmienda a la PHI en el formulario de solicitud del conjunto de registros designados
• Formulario de Referencias para el Control de Enfermedades
• Petición de Comunicaciones Confidenciales
• Formulario de Petición de Continuidad de la Atención
• Formulario de Coordinación de Beneficios
• Aviso de cobertura accreditable / Aviso de cobertura no accreditable
• Declaración de Discapacidad para Hijos Mayores de Edad Dependientes
• Presentación de Quejas
• Formulario de afiliación/cambio
• Autorización Para El Uso O Divulgación De La Información Médica
• Formulario de queja/solicitud de revisión médica independiente (IMR)
• Solicitud de inscripción/Suplemento del formulario: Información sobre dependiente menor/adulto
• Formulario de Terminación
• Formulario para Pareja Doméstica No Registrada
• Notificación de Asistencia con el Idioma
• Formulario de Queja de Privacidad
• Información sobre la presentación de las tarifas para las primas para individuos nuevos y renovados.
• Información sobre la presentación de las tarifas para las primas para grupos pequeños nuevos y renovados
• Información sobre la presentación de las tarifas para las primas para LARGE GROUPS nuevos y renovados
• Pedido de Revisión de Terminación
• Restricción sobre el uso o la divulgación del formulario de solicitud PHI

Medicare Members:

• Si desea solicitar el reembolso de los gastos médicos de: un proveedor fuera de la red, servicios recibidos fuera del país, utilice el siguiente formulario:
  • Medicare Medical Claim Reimbursement Form
     
• Si viajó para un trasplante y tiene gastos que presentar para reembolso, use el siguiente formulario:
  • Medicare Transplant Travel Reimbursement Form

• Coverage Options for American Kidney Fund Grant Recipients